Skip to content

Αρθρογραφία

Απαλλαγή Πληρωμής Ασφαλίστρων – Νομικό Πλαίσιο

Απαλλαγή Πληρωμής Ασφαλίστρων

Η Απαλλαγή Πληρωμής Ασφαλίστρων (ΑΠΑ) είναι συμπληρωματική ασφαλιστική κάλυψη η οποία προβλέπεται σε ασφαλιστήρια συμβόλαια Ζωής & Υγείας και αφορά συνήθως στις παρακάτω περιπτώσεις:

  • Απαλλαγή Πληρωμής Ασφαλίστρων λόγω θανάτου του ασφαλισμένου.
  • Απαλλαγή Πληρωμής Ασφαλίστρων λόγω διαρκούς ή μόνιμης ολικής ανικανότητας,
  • Απαλλαγή Πληρωμής Ασφαλίστρων λόγω σοβαρής ασθένειας
Απαλλαγή Πληρωμής Ασφαλίστρων Λόγω Θανάτου

Στην περίπτωση ΑΠΑ λόγω θανάτου του ασφαλισμένου η Ασφαλιστική Εταιρία υποχρεούται να καταργήσει την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, διατηρώντας όμως το Ασφαλιστήριο Ασφαλιστήριο σε ισχύ για τα λοιπά ασφαλισμένα πρόσωπα, με βάση τους όρους που ισχύουν κατά το χρόνο του θανάτου.

Απαλλαγή Πληρωμής Ασφαλίστρων Λόγω Διαρκούς ή Μόνιμης Ολικής Ανικανότητας,

Στην περίπτωση ΑΠΑ λόγω διαρκούς ή μόνιμης ολικής ανικανότητας η Ασφαλιστική Εταιρία υποχρεούται να απαλλάσσει τον ασφαλισμένο από τη συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, διατηρώντας όμως το Ασφαλιστήριο Ασφαλιστήριο σε ισχύ, στις περιπτώσεις όπου:

  • Προέκυψε ανικανότητα εργαζόμενου ασφαλισμένου να ασκεί το επάγγελμα που ασκούσε ή άλλο ανάλογο προς τα προσόντα και τη μόρφωσή του.
  • Προέκυψε πλήρης και αντικειμενική αδυναμία μη εργαζόμενου ασφαλισμένου να αυτοεξυπηρετείται, δλδ να εκτελεί χωρίς την βοήθεια άλλου προσώπου βασικές καθημερινές δραστηριότητες (πχ μετακίνηση εντός της οικίας του, ένδυση, σίτιση κλπ).

Στην περίπτωση αυτή, η ασφαλιστική σύμβαση προβλέπει συνήθως υποχρέωση του ασφαλισμένου να προσκομίζει ετησίως έγγραφα τα οποία αποδεικνύουν την εξακολούθηση της ανικανότητάς του. 

Απαλλαγής Πληρωμής Ασφαλίστρων Λόγω Σοβαρής Ασθένειας

Στην περίπτωση ΑΠΑ λόγω σοβαρής ασθένειας η Ασφαλιστική Εταιρία υποχρεούται να απαλλάσσει τον ασφαλισμένο από τη συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε εφόσον προκύψει εκδήλωση οιασδήποτε «σοβαρής ασθένειας», οι οποίες συνήθως αναφέρονται αναλυτικά σε Παράρτημα της Ασφαλιστικής Σύμβασης.

Και ενώ οι μεν δύο πρώτες περιπτώσεις (Απαλλαγής Πληρωμής Ασφαλίστρων Λόγω Θανάτου και ανικανότητας) είναι συνήθως σαφείς από το ασφαλιστήριο συμβόλαιο, η τρίτη περίπτωση (Απαλλαγής Πληρωμής Ασφαλίστρων Λόγω Σοβαρής Ασθένειας) εγείρει ερωτηματικά, ως προς την χρονική έκταση της απαλλαγής.

Με λίγα λόγια, γεννάται το ερώτημα: Σε περίπτωση σοβαρής ασθένειας όπου ενεργοποιείται η απαλλαγή, για πόσο χρόνο διαρκεί αυτή;

ΝΟΜΟΛΟΓΙΑ

Σύμφωνα με νομολογία που τείνει να παγιωθεί (ενδεικτικά: ΑΠ 1552023, ΕφΑθ 5144/2023, ΕφΑθ 3590/2023) προκύπτουν τα εξής:

Οι όροι της πρόσθετης ασφάλισης απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων της συμβάσεως ασφαλίσεως είναι σαφείς ως προς τις υποχρεώσεις των αντισυμβαλλομένων σε περίπτωση επελεύσεως του κινδύνου της διαρκούς ολικής ανικανότητας, αφού :

  • η μεν ασφαλιστική εταιρεία θα απάλλασσε τον ασφαλισμένο από την καταβολή των ασφαλίστρων μέχρι να αποκατασταθεί η ικανότητά του για εργασία, επιστρέφοντας του και τα ασφάλιστρα που έχουν καταβληθεί από την ημερομηνία αναγγελίας της ανικανότητας μέχρι την ημέρα της αναγνώρισης, 
  • ο δε ασφαλισμένος οφείλει να ειδοποιήσει εγγράφως την ασφαλιστική εταιρεία, να δώσει όλες τις αναγκαίες πληροφορίες και να υποβάλει τα έγγραφα που σχετίζονταν με τις περιστάσεις και τις συνέπειες της επέλευσης του κινδύνου και επιπλέον πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά του. 
Αντιθέτως ως προς την επέλευση του κινδύνου της προσβολής του ασφαλισμένου από σοβαρή ασθένεια υφίσταται ασάφεια που χρήζει ερμηνείας από το Δικαστήριο ως προς την απαλλαγή του ασφαλισμένου και συγκεκριμένα:

αν η προσβολή του ασφαλισμένου από σοβαρή ασθένεια επιφέρει την απαλλαγή του από την υποχρέωση καταβολής των ασφαλίστρων για όλη τη διάρκεια ισχύος του ασφαλιστηρίου, χωρίς άλλες προϋποθέσεις και χωρίς να υποβάλλεται σε ετήσιο επανέλεγχο αφού δεν είναι δυνατή η ίαση αυτών των σοβαρών ασθενειών, ή αν – όπως ισχύει στις περιπτώσεις της διαρκούς ολικής ανικανότητας – προβλέπεται η ενεργοποίηση της υποχρέωσης καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση ίασης της σοβαρής ασθένειας.

Η ασάφεια αυτή οφείλεται στην διατύπωση των ασφαλιστηρίων συμβολαίων που συνήθως προβλέπουν επανάληψη καταβολής των ασφαλίστρων σε περίπτωση που αποκατασταθεί η ικανότητα του ασφαλισμένου χωρίς να αναφέρεται ρητά και η περίπτωση της ιάσεως της σοβαρής ασθένειας. 

Τα δικαστήρια, από τους όρους των ασφαλιστηρίων συμβολαίων, ερμηνευόμενους υπό το πρίσμα των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, με αναζήτηση δηλαδή της αληθινής βούλησης των μερών, χωρίς προσήλωση στις λέξεις και με βάση τις αρχές της καλής πίστης και των συναλλακτικών ηθών, κρίνουν ότι: 

σε περίπτωση ιάσεως της ως άνω σοβαρής ασθένειας, γεγονός το οποίο ο ασφαλισμένος υποχρεούται να γνωστοποιήσει στην ασφαλιστική, ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων.

Σκεπτικό

Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος και εν προκειμένω η ασφαλιστική εταιρία βαρύνεται σε κάθε περίπτωση, δηλαδή, ακόμη και στην περίπτωση ιάσεως της σοβαρής ασθένειας με την εκπλήρωση της παροχής της, ήτοι την παροχή ασφαλιστικής καλύψεως και το έτερο μέρος απαλλάσσεται στο διηνεκές από την υποχρέωση εκπληρώσεως της αντιπαροχής του, ήτοι την καταβολή του προβλεπομένου ασφαλίστρου, δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών του αντισυμβαλλόμενου μέρους δεν μπορεί να γίνει δεκτή, καθώς αντίκειται στο σκοπό της σύμβασης.

Τούτο διότι η ασφαλιστική σύμβαση συναρτά την καταβολή της παροχής του ασφαλισμένου σε αμφότερες τις προβλεπόμενες ασφαλιστικές περιπτώσεις, δηλαδή τόσο επέλευσης της ανικανότητας όσο και της ασθένειας, με τον διαρκή χαρακτήρα των καταστάσεων αυτών, εξαιτίας των οποίων ο ασφαλισμένος περιέρχεται σε μόνιμη αδυναμία να ασκήσει απρόσκοπτα την δραστηριότητά του που θα του αποφέρει τα απαραίτητα εισοδήματα, για να καλύψει τις βιοτικές ανάγκες του συμπεριλαμβανομένης της υποχρέωσής του για πληρωμή των ασφαλίστρων.

Επιπλέον, ο ισχυρισμός του ασφαλισμένου ότι οι σοβαρες ασθένειες δεν αποκαθίστανται δεν συνάδει με το αληθές περιεχόμενο της σύμβασης. Τούτο διότι τόσο στις περιπτώσεις διαρκούς ολικής ανικανότητας τόσο και στις περιπτώσεις των σοβαρών ασθενειών, υπάρχουν περιπτώσεις που η ανικανότητα είναι μόνιμη και δεν διαρκεί για ένα έτος (όπως λ.χ. η αθεράπευτη απώλεια της χρήσης και των δύο χεριών ή και των δύο ποδιών ή ενός χεριού και ενός ποδιού, η αθεράπευτη απώλεια της όρασης και των δύο οφθαλμών ή η απώλεια της όρασης ενός οφθαλμού και ενός ποδιού ή και χεριού ή η νεφρική ανεπάρκεια)

Αντίστοιχα, υπάρχουν περιπτώσεις όπου σοβαρές ασθένειες μπορούν να ιαθούν και να μην διαρκέσουν παραπάνω από ένα συγκεκριμένα χρονικό διάστημα (όπως λ.χ. πολλές μορφές καρκίνου ή περιπτώσεις εγκεφαλικών επεισοδίων ή εμφράγματος μυοκαρδίου που επανέρχονται σε φυσιολογική λειτουργία). 

Αντίθετη Νομολογία Υπέρ Του Ασφαλισμένου

Υπάρχει όμως και η αντίθετη άποψη. Σύμφωνα με την Απόφαση 968/2018 του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών νομολογήθηκε ότι :

εφόσον η ασφαλιστική εταιρεία ήθελε να εννοήσει ότι, η απαλλαγή από τα ασφάλιστρα στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος νοσήσει από κάποια εκ των περιοριστικά αναφερομένων ασθενειών, παύει ισχύει στην περίπτωση αντιμετώπισης της νόσου, ώστε αυτή να μην θεωρείται πλέον ενεργής, θα έπρεπε να υπάρχει σαφής αναφορά στο ασφαλιστήριο συμβόλαιο περί διάρκειας της νόσου, όπως και στην περίπτωση της ανικανότητας.

Ομοίως, εάν στην ασφαλιστική σύμβαση τα συμβαλλόμενα μέρη ήθελαν να προβλέπεται και ετήσια επανεξέταση της κατάσταση της υγείας του ασφαλισμένου, προκειμένου να κρίνεται η πορεία της σοβαρής ασθένειας, από την οποία αυτός προσβλήθηκε, καθώς και εάν η συγκεκριμένη νόσος υφίσταται κάθε φορά ως ενεργής, θα έπρεπε κάτι τέτοιο να προβλέπεται ρητώς.

Ωστόσο, από το περιεχόμενο του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, συνάγεται ότι, στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος νοσήσει από κάποια εκ των περιοριστικά αναφερομένων σοβαρών ασθενειών, επέρχεται εφεξής απαλλαγή από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων.

Εν προκειμένω, η ασφαλιστική εταιρεία, σε αντίθεση με τα ρητώς συμφωνηθέντα, εξαρτά την απαλλαγή από την πληρωμή ασφαλίστρων από την ύπαρξη ανικανότητας, συνδέοντας με αυτόν τον τρόπο δύο διαφορετικές ασφαλιστικές περιπτώσεις, που στο συμβόλαιο προβλέπονται διαζευκτικά ως προϋπόθεση για την ενεργοποίηση του όρου της απαλλαγής, προβαίνοντας σε βάρος του ενάγοντα σε μονομερή επιβολή οικονομικών υποχρεώσεων, που δεν προβλέπονται συμβατικά.

Σε κάθε περίπτωση, η υποχρέωση του ασφαλισμένου, δύο μήνες πριν την ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά του, αφορά μόνο στην περίπτωση, όπου έχει ενεργοποιηθεί ο όρος περί απαλλαγής από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων λόγω διαρκούς ολικής ανικανότητας αυτού για εργασία και όχι στην περίπτωση που αυτός νοσήσει από σοβαρή ασθένεια.

Το Δικηγορικό μας Γραφείο, για περισσότερα από 15 χρόνια εξειδικεύεται στο Εταιρικό και Εμπορικό Δίκαιο. Επικοινωνήστε μαζί μας για σας καθοδηγήσουμε και να σας συμβουλεύσουμε σε κάθε θέμα σχετικά με την πρόσθετη κάλυψη απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας ή Σοβαρής Ασθένειας.